La grande évasion, santé, richesse et origine des inégalités

Ce livre prend son titre du film La grande évasion, envisagé comme métaphore du parcours de l’humanité qui lui a permis d’échapper progressivement et encore partiellement, depuis 250 ans, à la précarité, la misère et la mort, qui ont été son lot commun, en particulier depuis la néolithisation, et telle qu’elle a pu se révéler à l’auteur à travers l’histoire de sa propre famille au fil des dernières générations (son père a été mineur dans le Yorkshire, son grand-père paysan). Le projet de l’ouvrage est d’apporter un éclairage global sur la façon dont l’amélioration massive des conditions de santé et l’accroissement des richesses ont conduit, en générant des inégalités considérables, au bien-être présent des populations à l’échelle mondiale, interrogeant également leur futur. L’auteur s’attache au caractère non linéaire, aléatoire de cette histoire, tant par une discussion constante de la validité des données démographiques ou économiques qui permettent de l’établir, que par la mise en évidence des hasards, des régressions qui ont pu la marquer, y compris dans la période récente, mettant fortement l’accent sur la condition des quelques 850 millions d’humains vivant encore aujourd’hui au-dessous du seuil de pauvreté. Une des forces de l’ouvrage tient au fait de ne pas envisager le progrès très important qu’a fini par connaître l’humanité comme un scénario écrit à l’avance, mais d’en restituer au contraire, à travers de multiples exemples, les difficultés, les errements et les contradictions. Un des nombreux messages de l’ouvrage est bien que les trois fléaux que sont la maladie, la guerre et la mauvaise gouvernance politique, rejoints aujourd’hui par le changement climatique, « ne sont pas des monstres appartenant à une époque révolue ». L’ouvrage se découpe en trois grandes parties : la première La vie et la mort est avant tout populationnelle et sanitaire, la seconde, intitulée l’argent, économique, et la troisième (l’aide) aborde la question de la relation et des inégalités entre pays avancés et pays pauvres sous l’angle de l’aide internationale. Celles-ci sont précédées d’une réflexion introductive sur le bien-être du monde, qui en dessine un tableau général et les lignes de force, et suivies d’une brève conclusion.

Le film La Grande évasion offre l’argument général du livre, mettant en exergue « l’aspiration insatiable de l’humanité à la liberté, même dans des conditions particulièrement défavorables. La liberté est ici à entendre comme capacité de vivre une vie bonne et de faire des choses qui fassent que la vie vaille la peine d’être vécue. L’absence de liberté s’éprouve dans la pauvreté, les privations et la mauvaise santé, qui ont longtemps été le sort de l’ensemble de l’humanité et restent encore aujourd’hui celui d’une part scandaleusement importante de celle-ci. » Cette évasion ne s’est pas faite de façon univoque. Deaton met au contraire en avant deux questionnements majeurs, concernant les inégalités et le bien-être. Il fait ressortir le lien étroit entre croissance économique et inégalités, soulignant le caractère exceptionnel de la croissance qu’a connu l’humanité avec la révolution scientifique, sanitaire et industrielle, qui, a l’inverse d’autres développements antérieurs, n’a pas été étouffée par une élite possédante, mais demande à être envisagée en relation à ce qui se passait au même moment dans les autres parties du monde ainsi que du point de vue de ses implications au sein des différentes sociétés. De la même façon, les améliorations en matière de santé se sont faites de façon très inégalitaire au sein des pays comme entre pays, liées au jeu de nombreux facteurs (guerres, épidémies, addiction au tabac qui joue un rôle considérable au plan sanitaire, etc.). Pour Deaton, la question du bien-être se situe à l’articulation de multiples composantes, psychologiques, éducatives, politiques tout autant qu’économiques ou sanitaires, mais, pour des raisons de compétence, il limite son investigation aux champs économiques, démographiques et sanitaires, ancrant sa réflexion dans la difficulté que constitue la diversité des approches liées à la fragmentation des disciplines académiques. Pour tenter de démêler la relation entre bien-être matériel et revenu, il montre de façon convaincante, à l’inverse de ce qu’ont défendu des auteurs comme Wilkinson & Pickett ou Layard, que si, en valeur absolue, au-delà d’un seuil d’environ 10 000 dollars, la hausse des revenus ne se traduit pas nécessairement par un mieux-être, si l’on envisage, par contre, des augmentations relatives, on observe pour des pourcentages équivalents, une corrélation assez nette : une multiplication par quatre du PIB se traduit par un accroissement d’un point sur l’échelle d’évaluation du bien-être. Le rôle du revenu dans l’évaluation du bien-être ne peut être ignoré, quel qu’en soit le niveau.

Le tableau qu’il est possible de dresser du bien-être de l’humanité apparaît très fortement contrasté, tant en matière de santé que de richesse, avec des évolutions historiques très fortes au sein de certains pays et des différences majeures entre pays en termes d’espérance de vie moyenne, de mortalité infantile, de risque épidémique (sida en Afrique, malaria), de disparité des revenus. La relation entre espérance de vie moyenne et revenu par tête est relative, comme le montrent les bonnes performances démographiques de la Chine ou de l’Inde avec des niveaux de revenus moyens encore modestes et sans ignorer la diversité des conditions des populations de ces pays. Une autre question est celle de la perception par les populations de leur propre situation, de l’évaluation du bien-être. La relation entre espérance de vie et PIB met en évidence une inflexion à partir du seuil approximatif des 10 000 dollars, avec une hausse rapide pour les valeurs plus faibles puis un fort infléchissement, traduisant ce que l’on nomme transition épidémiologique, qui voit les pays passer progressivement d’un régime de forte mortalité infantile à un régime de maladies chroniques (maladies cardio-vasculaires, diabètes, cancers) affectant essentiellement les populations plus âgées. La relation entre revenus et santé apparaît cependant moins simple qu’il n’y paraît et varie en fonction des situations. Elle semble valide pour un grand nombre de pays, à l’exception des pays les plus riches, une exception particulièrement notoire étant les États-Unis. On observe cependant les performances très médiocres de certains États, Nigeria, Angola, Afrique-du-Sud, Russie pour une diversité de raisons (sida, inégalités ou ruptures politiques, comme dans le cas de la Russie et de certains anciens pays de l’Est). Certains pays relativement pauvres (Népal, Bengladesh, Vietnam, Costa-Rica, Chili) ont des performances supérieures à ce que laisserait attendre leur niveau de PIB. Le Japon a également des performances remarquables. Si l’on compare à des époques successives le classement des États selon la relation entre espérance de vie et PIB, on observe une évolution générale positive, traduisant une amélioration générale des conditions sanitaires et des revenus, même si les statistiques révèlent également l’ampleur d’épisodes catastrophiques, Grand bond en avant chinois ou épidémie de sida en Afrique. Pour Deaton, faisant ici référence aux travaux de Preston, cette évolution générale favorable fait ressortir le rôle d’un autre facteur que celui du revenu, qui peut être identifié comme l’amélioration du savoir scientifique et médical, ou plus précisément une meilleure implémentation pratique du savoir scientifique et médical existant. Deaton défend l’argument que, de ces évolutions, « le savoir constitue la clé et que le revenu – bien qu’important à la fois en lui-même et comme composante du bien-être et également comme facilitateur d’autres aspects du bien-être – n’est pas la cause dernière de celui-ci. » Un autre aspect important que permet la lecture des statistiques au niveau mondial est la perception de l’amélioration substantielle de la condition de vie des individus (alors que n’apparaît pas de relation probante entre États) dans les pays pauvres, du fait du développement de la Chine et de l’Inde qui, en dépit d’inégalités très importantes, ont vu des centaines de millions de personnes améliorer leur condition.

Se penchant plus en détail sur la question du bien-être, Deaton souligne les difficultés à en objectiver l’évaluation du point de vue des intéressés. Celui-ci relève à la fois de considérations économiques et sanitaires mais comporte également une dimension subjective, par définition difficile à quantifier : « le bien-être ne peut être jugé en fonction d’une ou plusieurs composantes sans envisager l’ensemble ». Le bonheur apparaît comme une mauvaise mesure du bien-être général, car il y a beaucoup d’endroits dans le monde où les gens affirment être heureux en dépit de leur mauvaise santé et de leur pauvreté matérielle ; l’auto-évaluation de la vie est une bien meilleure mesure du bien-être d’ensemble, bien que relative. Le peu de recul dans le temps de ces mesures ne permet pas d’examiner des évolutions, mais celles-ci sont de toutes façons, au sein d’un même pays, d’un ordre de grandeur bien moindre que les écarts entre pays, de telle sorte que l’on doit se limiter à des comparaisons entre nations. Celles-ci tendent à fonder l’idée que la croissance économique favorise une meilleure évaluation de vie. Il existe cependant des contre-exemples, tel la Chine, dont le PIB par tête était le double de celui de l’Inde en 2008, mais qui enregistre un score d’évaluation de vie nettement inférieur à cette dernière. L’appréhension des expériences émotionnelles ponctuelles des individus (la veille du jour de l’enquête) donne des résultats très différents de ceux de leur évaluation globale de vie, et la corrélation avec le PIB par tête est beaucoup moins nette. D’autres indicateurs donnent encore d’autres résultats, impliquant que l’appréciation du bien-être à l’échelle mondiale demande de reconnaître et de faire justice à la richesse de ces composantes. La construction d’indicateurs synthétiques et satisfaisants est encore balbutiante. En outre, le manque de données, les lacunes observées dans la collecte de statistiques élémentaires sont des obstacles que l’auteur considère comme un scandale, puisque ce déficit de données solides permet d’affirmer la validité de politiques sans fondement objectivé. L’auteur déplore qu’il soit tellement plus facile de réduire la pauvreté par l’absence de moyens statistiques plutôt qu’en rendant les gens plus riches.

Dans une première partie, Deaton retrace l’évolution démographique et sanitaire de l’humanité à partir d’indicateurs simples de mortalité, d’espérance de vie à la naissance ou à différents âges, qui sont riches d’indications sur le vécu sanitaire des populations, appuyant son analyse sur le cas de l’Angleterre, pour laquelle on dispose de données précoces et de travaux importants, élargissant ensuite le propos aux grandes régions du monde.

Le passage de la chasse/cueillette à l’agriculture représente une rupture majeure dans l’histoire de l’humanité, beaucoup moins favorable sur le plan sanitaire qu’on ne le croit en général, et doit peut-être être compris, compte tenu des contraintes qu’il a représenté, comme une adaptation nécessaire de l’humanité à une raréfaction des ressources dans une situation de croissance démographique. La domestication des animaux a fait apparaître de nouvelles maladies infectieuses comme la tuberculose et la variole. La sédentarisation a rendu les populations plus vulnérables aux aléas du climat et aux variations des ressources, auxquels elles ne pouvaient plus s’adapter en migrant. Elle a généré inégalités, domination et rivalités, en permettant cependant une croissance démographique par accroissement du nombre des naissances, en excès sur celui des décès, lui-même plus élevé.

La faim et la maladie ont décimé les populations médiévales. De 1550 à 1750 environ, l’espérance de vie des aristocrates anglais était semblable à celle de l’ensemble de la population. C’est donc la maladie, les grandes épidémies et non le manque de nourriture qui déterminaient l’espérance de vie, identique pour les aristocrates anglais et le petit peuple. Après 1750, l’espérance de vie de l’aristocratie se détache de celle de la population générale pour creuser un écart de près de vingt années. Avec les Lumières, s’affirme en effet une nouvelle vision du monde en termes de satisfaction personnelle, remettant en cause les dogmes établis avec une volonté d’expérimenter de nouvelles techniques et manières d’agir ; l’un des domaines dans lesquels les hommes entreprennent d’utiliser cette nouvelle compréhension est celui de la médecine et de la lutte contre la maladie, dont la variolisation (1721) constitue l’une des importantes et précoces innovations. À partir de 1850, les bénéfices de la théorie microbienne des maladies se propagent avec la diffusion des savoirs qui se développe progressivement en fonction du degré d’ouverture des populations. La richesse matérielle et l’ouverture culturelle offrent, dans les sociétés modernes, une protection réelle contre les dangers de la maladie et la mort.

La hausse de l’espérance de vie entre 1850 et 1950 s’explique d’abord par la réduction de la mortalité infantile (ce que permet d’appréhender la comparaison entre les courbes retraçant l’espérance de vie à la naissance et à 15 ans). Ce déclin précoce de la mortalité infantile s’est opéré avant le développement, beaucoup plus tardif, de traitements efficaces et peut laisser supposer qu’il est dû au progrès économique et social, en particulier à une meilleure alimentation, liée à la révolution agricole, et à l’amélioration des conditions de vie. Néanmoins, affirme Deaton, la baisse de la mortalité infantile ne peut être attribuée à ces seuls facteurs, mais avant tout au contrôle des maladies par des mesures de santé publique. L’éradication de la maladie a d’abord pris la forme d’améliorations en matière d’hygiène et d’alimentation en eau dès le XVIII^e siècle, prolongée ensuite par des mises en œuvre pratiques en relation avec la théorie microbienne. L’amélioration de la santé publique demandait une action des autorités publiques, donc une dynamique politique et un consentement, impossibles à atteindre par le seul jeu du marché, même si la hausse du niveau de vie a contribué à faciliter le financement de projets sanitaires coûteux. Les dispositifs sanitaires mis en place dans l’Europe du Nord-Ouest et en Angleterre diffusèrent ensuite dans les autres pays européens, puis, après la Seconde Guerre mondiale, dans le reste du monde. La dégradation des conditions de vie en ville liée à l’arrivée des populations travaillant dans les manufactures avec la Révolution industrielle fit que l’espérance de vie dans les villes tomba bien en dessous de l’espérance de vie dans les campagnes. Ces migrations vers les villes expliquent pourquoi l’espérance de vie de l’ensemble des populations fut si lente à augmenter au début du XIX^e siècle.

L’amélioration de la santé introduite par la théorie microbienne n’a pas dépendu de la seule croissance économique, même dans les pays pauvres. Elle demande des institutions mais aussi du temps pour vaincre les résistances, réunir les financements, développer les savoir-faire nécessaires et les mettre en œuvre. La science seule ne suffit pas et demande à être relayée par une acceptation et des changements sociaux. Mais la science elle-même ne tombe pas du ciel, la dégradation des conditions liées à la Révolution industrielle avait créé un besoin d’avancée scientifique. La science se développe en fonction de l’environnement socio-économique dans lequel elle se trouve, dans la même mesure que ces environnements dépendent de la science et de la connaissance.

Les inégalités entre les différents pays du monde

Pour la grande majorité de la population mondiale, la bataille contre les maladies infectieuses avait à peine débuté en 1945, à l’issue de la Deuxième Guerre mondiale. Mais ces populations ont pu bénéficier d’un savoir devenu, à l’époque, facilement accessible, et les évolutions sanitaires ont pu se faire beaucoup plus rapidement que dans les pays qui en étaient à l’origine, où il leur avait fallu un siècle pour se développer. La rapidité de ce processus a eu pour conséquence l’explosion démographique mondiale, qui a vu la population mondiale passer de 2,5 milliards en 1950 à 7,5 milliards aujourd’hui. Les avancées médicales et sanitaires ne sont pas seules responsables, l’amélioration de l’éducation et la hausse des revenus y ont également joué un rôle. L’amélioration de l’éducation est probablement le facteur le plus important de l’amélioration de la santé dans les pays aux revenus les plus faibles. La question se pose du rôle relatif du revenu et des pratiques de santé dans ces pays. Sans vouloir trancher la discussion, Deaton met clairement en avant la part importante (et les causes diverses) des défaillances des gouvernements dans la mise en œuvre d’un système de santé efficace.

Le troisième volet de l’étude des conditions sanitaires concerne le monde moderne dans son ensemble. Les évolutions sanitaires au niveau mondial depuis la guerre font apparaître une progression encore importante dans les pays les plus riches en matière de longévité, l’apport d’une diffusion rapide des connaissances dans un monde interconnecté induisant une baisse des écarts en matière de longévité avec les pays moins avancés, sans que pour autant les inégalités de santé au niveau mondial n’en apparaissent réduites. La taille moyenne des populations, globalement croissante, constitue un bon indicateur du poids de facteurs comme la sous-nutrition ou la maladie dans la santé vécue. Aujourd’hui, dans les pays les plus riches, les principales causes de décès ne sont plus la tuberculose, les diarrhées ou les infections des voies respiratoires, mais les maladies cardiaques, les AVC et le cancer. L’espérance de vie continue néanmoins à augmenter, au profit des personnes d’âge moyen ou des plus âgées, mais moins vite qu’avant 1950 grâce aux avancées de la médecine et à l’évolution des comportements. Cette évolution induit cependant des interrogations concernant les coûts de santé, leur imputation et les gaspillages dont ils peuvent faire l’objet, et donc la nécessité d’arbitrages à travers une vision holistique du bien-être intégrant économie et santé. L’âge de la mort recule au fur et à mesure qu’un pays se développe grâce à la transition épidémiologique. Si l’on se fonde sur les gains en espérance de vie pour comparer les pays, le poids à accorder aux pays pauvres est plus important parce que sauver un enfant a plus d’effet sur l’espérance de vie que sauver un sexagénaire.

La diffusion des connaissances et de l’information joue, du point de vue sanitaire, un très grand rôle, favorisant ceux qui y ont plus précocement accès. Le progrès contre les maladies cardio-vasculaires a sans doute entraîné un creusement des inégalités en fonction du revenu et du niveau d’éducation. La prise de conscience des ravages du tabac après 1960 s’est appuyée sur la diffusion des savoirs dans les pays et les classes sociales les plus instruites. Les produits de l’industrie du tabac sont alors devenus indésirables dans une grande partie du monde riche et trouvent souvent refuge dans les pays pauvres dont les gouvernements ne sont pas forcément capables ou désireux d’imposer une réglementation.

La taille, un indicateur de bien-être ?

Les enfants deviennent plus grands que leurs parents. Bien que la taille, à l’échelle de l’individu, dépende de facteurs génétiques, il apparaît de plus en plus clairement qu’à l’échelle d’une population, elle est liée aux conditions de vie pendant l’enfance, en particulier de l’alimentation et de l’impact des maladies, liées à un environnement malsain. Dans le domaine de la santé et des revenus, les améliorations mondiales se lisent sur les corps, et l’on en observe la manifestation dans les différences de taille moyenne des femmes nées en 1980 : la Danoise moyenne mesurait 171 cm, la Guatémaltèque 148, la Péruvienne, 150 et l‘Indienne 151 cm. À mesure que l’Europe échappait à l’insuffisance alimentaire et aux cloaques infernaux créés par la révolution industrielle et une urbanisation délétère, les corps se mirent à grandir… Non seulement les habitants de la planète s’enrichissent et vivent plus longtemps mais leur corps devient aussi plus grand et plus fort, avec beaucoup de conséquences positives dont peut être même une hausse des capacités cognitives.

La seconde partie de l’ouvrage s’intéresse à l’économie et, principalement, aux revenus dans deux contextes différents, d’abord en ce qui concerne le bien-être matériel aux États-Unis, et ensuite dans le cadre de la globalisation, envisagée comme plus grande évasion.

À travers l’exemple des États Unis, Deaton s’interroge sur l’évolution du bien-être matériel et l’accroissement des inégalités, non pas tant au sein des pays qu’entre pays.

« Les idées de la Révolution scientifique et des Lumières ont en définitive amené une révolution dans le bien-être matériel autant qu’elles l’avaient fait pour la durée de vie ». Cette phrase, en introduction de la deuxième partie de l’ouvrage, résume l’argument de Deaton, quand il en vient à l’examen de la question du bien-être matériel. La situation actuelle conduit cependant à l’interrogation de savoir si nos enfants et petits-enfants envisageront l’époque présente non pas comme une période de pauvreté relative mais comme un âge d’or perdu. Chaque génération parvient à peine à conserver le niveau de vie de ses parents, mais au sein des 1 % les plus riches, le revenu avant impôt a été multiplié par 2,35 entre 1979 et 2007, d’où un progrès important pour les enfants qui appartiennent à ces groupes sociaux. Un des constats majeurs du livre est celui de l’extraordinaire augmentation des revenus globaux dans le monde mais aussi de l’enrichissement beaucoup plus important des plus riches et donc le creusement des écarts à l’intérieur des pays mais surtout entre les pays. À l’inverse de la réduction des écarts que l’on peut observer en matière de longévité, on assiste au contraire, au niveau mondial, à un creusement massif des inégalités de revenus. Le revenu moyen de toute la planète a augmenté de 7 à 8 fois entre 1820 et 1992, tandis que la part de la population vivant dans la pauvreté extrême est tombée de 84 à 24 %.

Abordant d’abord la question de l’évolution du bien-être matériel et des revenus aux États-Unis, et discutant comment appréhender l’évolution des conditions matérielles à la fois sur le plan quantitatif et qualitatif, Deaton note que depuis les années 70, on enregistre un ralentissement très net de la croissance du PIB et un accroissement des taux de pauvreté. De même, la distribution des revenus, mesurée par le coefficient de Gini, montre qu’à partir de la même époque, on observe un écart croissant entre revenus et une hausse beaucoup plus importante des revenus les plus élevés, mise en évidence par les travaux de T. Picketty. Quels sont les facteurs qui, aux États-Unis, favorisent la croissance de ces hauts revenus et la stagnation des autres ? Plusieurs raisons peuvent être avancées :

• L’utilisation universelle de l’anglais peut être un facteur d’inégalité, dans la mesure où les Anglo-saxons ont plus de facilités que les autres à se mouvoir dans un monde devenu anglophone. Il est vrai que la hausse des revenus les plus élevés a été plus forte dans les pays anglophones qu’ailleurs.

• Les alliances, les mariages se nouent entre des individus ayant des revenus et des cultures voisins, donc le sommet de la répartition des revenus est tiré vers le haut par les couples formés par deux individus ayant un excellent salaire, tandis que les personnes isolées, en particulier les foyers composés de femmes célibataires, restent en bas de l’échelle.

• Les inégalités du marché du travail ont créé de nouveaux emplois tout en haut et tout en bas de celui-ci, creusant un fossé en ce qui concerne les emplois intermédiaires.

• Les personnes âgées, pas si pauvres, se portent d’autant mieux que leur nombre, leur force électorale et leur représentation politique se sont accrus.

• Les pays où l’inégalité des revenus est forte sont ceux où les revenus des pères et des fils sont étroitement liés. L’inégalité est en soi une barrière à l’égalité des chances.

• L’influence des personnes les plus riches sur les mécanismes de fonctionnement du système contribue à favoriser les plus riches. Les règles ne sont pas fixées dans l’intérêt public mais dans l’intérêt des riches qui s’en servent pour devenir encore plus riches et plus influents. Le vote des membres du Congrès, tous partis confondus, est plus sensible aux desiderata des riches électeurs qu’aux vœux des électeurs pauvres. Les institutions conçues par et pour les élites sont défavorables à la redistribution du fruit de la croissance économique.

• De fortes concentrations de richesse peuvent saper la démocratie et étouffer la destruction créatrice que rend possible la croissance. Cette inégalité encourage les « évadés » à barrer la route à ceux qui voudraient les suivre.

• Le recrutement massif des meilleurs cerveaux pour l’ingénierie financière est une perte pour le reste de l’économie. L’innovation et la croissance sont limitées dans d’autres secteurs qui pourraient davantage profiter à l’enrichissement des plus pauvres.

• Ceux qui vivaient de leur fortune ou de celle de leurs ancêtres ont été remplacés au sommet par des gens qui touchent un revenu grâce à leur travail, PDG, banquiers, etc. Le revenu entrepreneurial était important il y a cent ans et la part de ce revenu parmi les revenus les plus élevés est restée relativement constante. En 1916, seuls 10 % du revenu des 10 % les plus riches venait des salaires.

Inégalités économiques et bien-être. L’inégalité croissante des revenus parmi les travailleurs a été en partie compensée par l’afflux sur le marché du travail de personnes qui jusque-là ne travaillaient pas et donc n’avaient pas de revenu, en particulier les femmes. Mais, actuellement, cette compensation ne joue plus, c’est une des raisons pour lesquelles l’écart entre les riches et les pauvres se creuse. Il convient de s’interroger sur la part de la hausse des plus forts revenus, attribuable à des gains massifs de productivité, et à celle qui résulte du lobbying et de moyens d’intervention politique importants dont disposent les nouvelles élites. Il semblerait que la fiscalité n’ait pas favorisé la réduction des inégalités depuis la fin des années 1970, puisque, entre 1979 et 2007, les inégalités de revenu, mesurées par le coefficient de Gini, ont augmenté de 25 % avant impôt et de 33 % après impôt. Deaton se montre très préoccupé par l’accroissement très rapide des inégalités de revenus et le jeu des mécanismes politiques qui ont pu les rendre possibles, qui ont une portée très large. Même si cette croissance ne réduit en rien les autres revenus, elle peut nuire à d’autres aspects du bien-être, en relation avec la démocratie. L’égalité politique requise par la démocratie est toujours menacée par l’inégalité économique, et plus l’inégalité économique est extrême, plus est grande la menace pour la démocratie. Les très riches n’ont guère besoin que l’État subventionne l’éducation ou les soins de santé. L’atteinte à la démocratie se traduit par une perte de bien-être, car les individus ont de bonnes raisons d’apprécier à sa juste valeur la possibilité de participer à la vie politique, mais la perte de cette possibilité se traduit aussi par celle instrumentale d’un recours permettant de faire face à d’autres maux. Discutant le principe de Pareto, selon lequel l’envie ne joue pas de rôle dans les inégalités économiques, Deaton questionne l’interprétation trop étroite qui en est faite en relation au bien-être, sa réduction à la seule dimension économique, sans prendre en considération les autres aspects en cause, la possibilité de participer à une société démocratique, à bénéficier d’une bonne éducation et d’une bonne santé, à ne pas être victime de l’effort des autres pour s’enrichir, tout cela faisant que l’argent et le bien-être sont deux choses complètement différentes.

Le fait que certains vivent dans l’aisance prouve que le dénuement est évitable, mais les plus aisés peuvent aussi bloquer la progression des plus démunis. De nombreux exemples historiques illustrent ce processus, en particulier la situation de certains pays appauvris par la colonisation européenne alors qu’ils étaient riches (Inde, Bolivie), soumis à des régimes d’exploitation de leurs ressources sans transfert d’institutions (à l’inverse de pays comme les États-Unis ou le Canada). Pour Deaton, de tels retournements devraient nous avertir de ne pas prendre la prospérité et la croissance économique des pays développés pour argent comptant ou comme un acquis irréversible.

La mondialisation a contribué à accélérer la croissance mondiale parce qu’elle a permis de déplacer la production vers les pays où elle pouvait être effectuée à moindre coût. Ce mouvement a une contrepartie dangereuse lorsque certaines ressources n’ont pas de prix de sorte que, malgré leur valeur, elles peuvent être utilisées sans frais et pillées. Il a rendu possible la convergence des revenus moyens dans tous les pays riches dans lesquels de bonnes institutions ont permis d’adopter les changements et les innovations. Les économistes conçoivent les périodes d’innovation comme déclenchant des vagues de « destruction créatrice ». Les nouvelles méthodes balayent les anciennes et génèrent des perdants. Par exemple, beaucoup d’emplois à revenu moyen ont été remplacés par des machines ou délocalisés, alors que les emplois de service, moins payés, se portent relativement bien. Cette évolution de la structure de l’économie a contribué à renforcer les inégalités non seulement dans chaque pays mais entre les différents pays de la planète. La mondialisation affecte la santé de bien des manières : directement par la propagation des maladies, de l’information et des traitements, et indirectement, par les forces économiques, en particulier un commerce accru et une croissance économique plus forte.

Les pays pauvres n’arrivent pas à rattraper leur retard en raison de la structure de leurs économies et de la déficience de leurs institutions, mais Deaton est très critique sur l’aide que les pays riches peuvent apporter pour combler cet écart.